ALLEGATO A
(da redigere su carta intestata)

Spett.le
Comune di Susa
Via Palazzo di Città, 39
10159 Susa (TO)

Invio tramite PEC: comune.susa.to@legalmail.it

AVVISO PUBBLICO PER L’ACQUISIZONE DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATO AD UNA RICERCA DI MERCATO PER L’INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE A PRESENTARE PREVENTIVO/OFFERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI MANUTENZIONE ORDINARIA AREE VERDI COMUNALI – PERIODO GIUGNO/NOVEMBRE 2018 - CIG Z4F23E23D5

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________________________
in qualità di _____________________________________________________________ dell’impresa/cooperativa
denominata _________________________________________________________________________________
con sede in __________________________________________________________________________________
tel. n. _______________________________ con Codice Fiscale n. ______________________________________
partita IVA n. _________________________________ 
manifesta il proprio interesse a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento del servizio in oggetto.
A tal fine, ai sensi degli 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate 
D I C H I A R A

1.	di aver preso visione del Capitolato di Appalto, consultabile all’Albo Pretorio on-line;
2.	che l’impresa/cooperativa non si trova in alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D. lgs. 50/2016;
3.	di aver preso conoscenza ed accettare, senza riserva alcuna, le condizioni dettate dall’avviso pubblico relativo alla presente procedura;
4.	di prendere atto e accettare che la presente manifestazione di interesse non vincola in alcun modo il Comune di Susa;
5.	che l’indirizzo di Posta Elettronica Certificata (PEC) è _____________________________________________;
6.	di autorizzare espressamente, quale modalità residuale, la trasmissione delle comunicazioni al seguente indirizzo e-mail;
7.	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti del RGPD 2016/679, i dati forniti con le dichiarazioni di cui alla presente e con le eventuali altre dichiarazioni presentate a corredo saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito delle norme vigenti esclusivamente in funzione e per le finalità del procedimento per il quale sono state rese.
Luogo e data: ___________________________________

Firma del soggetto dichiarante: _____________________________________________

Si allega:

Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto dichiarante

In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore si allega originale o copia conforme all’originale della procura.